Depuis 2021, Cegedim Assurances et Shift Technology déploient un dispositif de détection de la fraude et des paiements indus dans l’assurance de personnes. Les partenaires revendiquent 46 millions d’euros d’économies. L’arrivée du courtier gestionnaire WTW doit désormais étendre cette approche.
En assurance santé, la fraude se cache dans une masse de demandes de remboursement, de factures et de données de gestion. Vérifier chaque opération manuellement serait impossible. Le dispositif conçu par Cegedim Assurances et Shift Technology vise donc à concentrer l’attention des analystes sur les dossiers les plus suspects.
Et pour cela, Shift apporte son logiciel de détection fondé sur l’intelligence artificielle. Celui-ci analyse les données disponibles, recherche des incohérences ou des schémas atypiques et aide à hiérarchiser les investigations. La plateforme peut intervenir avant le paiement d’une prestation, afin d’éviter un décaissement injustifié, ou après son règlement pour identifier un indu à récupérer. L’algorithme ne tranche toutefois pas seul. Il fait remonter des alertes qui doivent être examinées et étayées.
Cegedim Assurances, de son côté, joue le rôle d’intégrateur et d’expert métier. L’entreprise fournit des logiciels et des services aux assureurs, mutuelles, institutions de prévoyance et courtiers. Elle connecte la technologie de Shift à ses outils de gestion, puis accompagne l’analyse des cas signalés. Sa connaissance des flux de santé transforme ainsi un score de risque en action concrète, qu’il s’agisse de contrôler une demande, de suspendre un paiement ou de récupérer une somme versée à tort.
Un résultat significatif
Cinq ans après le lancement du partenariat, une quinzaine d’organismes utiliseraient le dispositif pour plus de cinq millions de personnes protégées. Cegedim et Shift annoncent plus de 46 millions d’euros d’économies cumulées depuis 2021, dont 14 millions « démontrés » au cours des six derniers mois. Le chiffre donne une idée du potentiel économique de la détection, même si, en l’état, il est difficile de savoir exactement ce que recouvrent ces 46 millions d’euros. En effet, une alerte ne constitue pas une économie, pas plus qu’un montant suspect ne correspond automatiquement à une fraude prouvée. La valeur n’est créée que lorsque le dossier est qualifié, que le paiement est réellement évité ou que l’argent est récupéré.
WTW étend le dispositif aux courtiers gestionnaires
WTW entre aujourd’hui dans l’écosystème. Le groupe intervient comme courtier, conseil et gestionnaire de prestations d’assurance. Il devient le deuxième courtier gestionnaire à rejoindre le dispositif après Cegema en 2025.
Son rôle sera d’intégrer cette capacité de détection dans la gestion quotidienne des prestations pour le compte de ses clients et de leurs assurés. WTW apporte donc un nouveau terrain opérationnel et son expertise de gestion.
L’intérêt du modèle tient finalement moins à l’IA seule qu’à l’enchaînement complet qu’il organise. Shift repère et priorise les anomalies. Cegedim raccorde la technologie aux processus et apporte l’expertise nécessaire à l’analyse. WTW doit désormais l’appliquer dans son activité de courtier gestionnaire.
